3 Informationsermittlung und Gefährdungsbeurteilung

3.1 Informationsbeschaffung

3.1.1 Bewertung von Infektionsgefahren

(1) Die Gefährdung der Beschäftigten ergibt sich aus den durchgeführten Tätigkeiten und den Infektionserregern bzw. allen Biostoffen, die dabei auftreten können.

(2) Bei Tätigkeiten, bei denen Kontakte zu potenziell infektiösem Material (siehe Abschnitt 2.10) stattfinden, muss mit der Möglichkeit des Vorhandenseins relevanter Biostoffe (zur Ermittlung relevanter Biostoffe siehe Abschnitt 3.3.2) gerechnet werden, soweit keine anderen Erkenntnisse vorliegen.

(3) Zu diesem Zweck hat der Arbeitgeber im Zusammenhang mit den Tätigkeiten ein Biostoffverzeichnis nach § 7 Absatz 2 der BioStoffV zu erstellen. Das Verzeichnis muss mindestens die Biostoffe und deren Risikogruppe enthalten, deren Auftreten auch mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit erwartet werden muss und die die Gefährdung aufgrund der Tätigkeit maßgeblich bestimmen. Zur Orientierung dienen die Beispiele in der Tabelle 1 in Abschnitt 3.3.2.

(4) Für Tätigkeiten im Regelungsbereich der TRBA 250, bei denen Tröpfchen bzw. Bioaerosole eingeatmet werden können, z. B. bei der Pflege eines Patienten mit respiratorischen Symptomen, soll deren Belastung mit Infektionserregern der Risikogruppen 2 und 3 in Erwägung gezogen werden.

3.1.2 Informationen zur Einstufung von Biostoffen

Die verbindlichen Einstufungen von Biostoffen in Risikogruppen sind den TRBA 460 für Pilze, TRBA 462 für Viren, TRBA 464 für Parasiten und TRBA 466 für Bakterien zu entnehmen. Maßgeblich für die Einstufung sind die infektiösen Eigenschaften des Biostoffes; sensibilisierende und toxische Wirkungen beeinflussen die Zuordnung zu einer Risikogruppe nicht und sind z. B. in der TRBA 460 und der TRBA 464 gesondert ausgewiesen.

3.1.3 Informationen zu Infektionskrankheiten, Gefährdungsbeurteilung und Hygiene

(1) Spezifische Informationen zu Erregern von Infektionserkrankungen bzw. über weitere Biostoffe geben z. B. auf nationaler Ebene:

1. das Robert Koch-Institut (RKI),
2. die Empfehlungen der Ständigen Impfkommission(STIKO),
3. die GESTIS-Biostoffdatenbank.

(2) Hilfestellungen zur Durchführung der Gefährdungsbeurteilung geben

1. die entsprechenden Technischen Regeln für Biologische Arbeitsstoffe (TRBA) und die Empfehlungen des ABAS sowie
2. Regeln und Informationen der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) und der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung.

(3) Von Bedeutung sind weiterhin die Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO), die sich im Wesentlichen auf den Patientenschutz beziehen, aber auch Aspekte des Beschäftigtenschutzes enthalten.

Hinweis²: Eine Zusammenstellung von Veröffentlichungen ist im Literaturverzeichnis "Vorschriften und Regeln, Literatur" enthalten.

3.1.4 Informationen zur epidemiologischen Situation und Ausbruchsgeschehen

Zur Abschätzung der Relevanz einzelner Infektionserreger ist neben den spezifischen Erregereigenschaften (Pathogenität, Virulenz) die epidemiologische Situation im Einzugsbereich zu betrachten. Zur Informationsbeschaffung ist daher in medizinischen Einrichtungen eine enge Kooperation mit dem Hygienefachpersonal gemäß § 23 Absatz 8 Infektionsschutzgesetz (IfSG) notwendig. Darüber hinaus können die zuständigen Landesbehörden über die epidemiologische Situation einzelner Infektionserreger einschlägig informieren. Informationen sind weiterhin über lokale Netzwerkstrukturen und die beteiligten Gesundheitsämter zu erhalten. Über das Robert Koch-Institut (RKI) wird eine webbasierte Schnittstelle zur Verfügung gestellt, die den Zugang zur epidemiologischen Situation meldepflichtiger Erreger ermöglicht; weitere Informationen zur Aktivität akuter respiratorischer Erkrankungen werden über die Arbeitsgemeinschaft Influenza des RKI bereitgestellt.

3.1.5 Informationen bei Verlegung, Überweisung oder Entlassung von Patienten

Der Arbeitgeber hat dafür zu sorgen, dass spätestens bei der Verlegung, Überweisung oder Entlassung von Patienten, die an einer Infektionskrankheit leiden oder mit infektiologisch relevanten Biostoffen infiziert oder kolonisiert sind, Informationen über notwendige Schutzmaßnahmen, die zur Verhütung von Infektionen erforderlich sind, mit dem Krankentransportunternehmen und der aufnehmenden oder der weiterbehandelnden Einrichtungen abzustimmen (§ 8 ArbSchG). Das gilt z. B. auch für Bestatter.

Hinweis: dabei sind die länderspezifischen Hygieneverordnungen auf Grundlage des § 23 Absatz 8 IfSG zu berücksichtigen. Der Schutz personenbezogener Daten ist zu beachten.

3.1.6 Informationsweitergabe an die Fachkraft für Arbeitssicherheit und den Betriebsarzt

Der Arbeitgeber hat die für den Arbeitsschutz relevanten Informationen aus der Erreger- und/oder Infektionsprävalenz zeitnah an die Fachkraft für Arbeitssicherheit und den Betriebsarzt weiterzuleiten, damit diese adäquat beraten können. Dabei sind die Vorgaben des § 7 der BioStoffV (z. B. Führen eines Biostoffverzeichnisses) und des § 9 des ArbSchG (Besondere Gefahren) zu beachten.

3.2 Gefährdungsbeurteilung

3.2.1 Verantwortung und Organisation

(1) Vor Beginn der Tätigkeiten mit Biostoffen hat der Arbeitgeber gemäß § 4 BioStoffV eine Gefährdungsbeurteilung durchzuführen und die daraus folgenden Maßnahmen zu ergreifen. Die Ergebnisse der Gefährdungsbeurteilung sind zu dokumentieren.

(2) Die Gefährdungsbeurteilung ist die Basis für die Feststellung,

1. wie Expositionen vermieden oder wenn das nicht möglich ist, vermindert werden können,
2. welche sicheren Arbeitsverfahren dazu anzuwenden sind,
3. welche Maßnahmen zur Beherrschung nicht vermeidbarer Expositionen zu treffen sind und
4. welche Maßnahmen der arbeitsmedizinischen Vorsorge notwendig sind.

(3) Am Arbeitsplatz können neben Biostoffen gleichzeitig weitere unterschiedliche Belastungen oder Gefährdungen bestehen. Diese sind getrennt zu erfassen und zu beurteilen. Die Schutzmaßnahmen sind darauf abzustimmen und müssen alle Gefährdungen berücksichtigen.

(4) Der Arbeitgeber kann für seine Gefährdungsbeurteilung die Vorgaben dieser TRBA entsprechend § 4 BioStoffV verwenden, soweit die hier beschriebenen Tätigkeiten und Expositionsbedingungen sich auf die konkret zu beurteilende Situation übertragen lassen. Bei einer fehlenden oder unzutreffenden Übertragbarkeit sind die entsprechenden Tätigkeiten und die damit verbundenen Gefährdungen entsprechend der TRBA 400 "Handlungsanleitung zur Gefährdungsbeurteilung und für die Unterrichtung der Beschäftigten bei Tätigkeiten mit biologischen Arbeitsstoffen" zu beurteilen.

(5) Werden Beschäftigte mehrerer Arbeitgeber an einem Arbeitsplatz tätig oder werden bestimmte Tätigkeiten im Betrieb an Fremdfirmen vergeben, sind die jeweiligen Arbeitgeber nach § 8 ArbSchG verpflichtet, bei der Durchführung der Sicherheits- und Arbeitsschutzbestimmungen zusammenzuarbeiten. Detaillierte Informationen hierzu sowie zur Beauftragung von Fremdfirmen finden sich im Abschnitt 9.

(6) Tätigkeiten im Anwendungsbereich dieser TRBA nicht gezielte Tätigkeiten nach § 2 Absatz 8 BioStoffV. Aufgrund der Art der Tätigkeit und der Übertragungswege der erfahrungsgemäß auftretenden bzw. diagnostizierten Biostoffe ist zu prüfen, welcher Gefährdung die Beschäftigten ausgesetzt sein können. Zu berücksichtigen sind dabei auch die Dauer der Tätigkeit und die Häufigkeit, in der sie ausgeübt wird. Arbeitsplatzaspekte, die Auswirkungen auf die Sicherheit und Gesundheit der Beschäftigten haben können, sind in die Gefährdungsbeurteilung einzubeziehen. Hierzu gehören insbesondere Fragen der Arbeitsorganisation, z. B. Qualifikation der Ausführenden, psychische Belastungen und bestehender Zeitdruck. In diesem Zusammenhang sind die Personalausstattung, die Arbeitszeiten und die Pausengestaltung zu berücksichtigen.

Hinweis: Spezielle Gefahren für besonders schutzbedürftige Beschäftigtengruppen sind zu berücksichtigen (§ 4 Nummer 6 ArbSchG).

3.2.2 Formale Anforderungen

(1) Die Gefährdungsbeurteilung ist mindestens jedes zweite Jahr dokumentiert zu überprüfen und ggf. zu aktualisieren.

(2) Eine Aktualisierung ist weiterhin immer dann durchzuführen, wenn Veränderungen, die die Sicherheit oder Gesundheit der Beschäftigten beeinträchtigen können oder neue Informationen über Gefährdungen durch Biostoffe dies erfordern.

Hierzu gehören z. B.:

1. Erkenntnisse, dass die festgelegten Schutzmaßnahmen nicht angemessen sind,
2. der geplante Einsatz neuer Arbeitsgeräte, Arbeitsverfahren oder Arbeitsabläufe,
3. das Auftreten neuer/veränderter Gefährdungen durch Infektionserkrankungen, z. B. Ausbrüche, neue Erreger, die besondere Schutzmaßnahmen erforderlich machen,
4. Änderungen der epidemiologischen Situation,
5. Neueinstufung oder Änderung der Einstufung von Biostoffen,
6. Erkenntnisse aus Unfällen, aus der arbeitsmedizinischen Vorsorge oder aus aufgetretenen Erkrankungen bei Beschäftigten, die in unmittelbarem Zusammenhang mit der verrichteten Tätigkeit stehen.

3.2.3 Fachkunde zur Gefährdungsbeurteilung

(1) Die Gefährdungsbeurteilung muss fachkundig durchgeführt werden. Verfügt der Arbeitgeber nicht selbst über die erforderlichen Kenntnisse, hat er sich fachkundig beraten zu lassen. Anforderungen an die Fachkunde werden in der TRBA 200 "Anforderungen an die Fachkunde nach Biostoffverordnung" präzisiert.

(2) Entsprechend der für die durchzuführenden Tätigkeiten ermittelten spezifischen Gefährdungen, sind arbeitsmedizinische Aspekte in die Gefährdungsbeurteilung einzubeziehen und fachkundig zu beurteilen. Vorrangig ist hierbei der bestellte Betriebsarzt zu beteiligen, welcher über die spezifischen Kenntnisse zu den Gefährdungen an den entsprechenden Arbeitsplätzen verfügt.

(3) Arbeitsmedizinischer Sachverstand ist hinzuzuziehen, insbesondere bei

1. Tätigkeiten mit Infektionsgefahren, bei denen

   a)	eine arbeitsmedizinische Pflichtvorsorge gemäß der Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge (ArbMedVV) zu veranlassen oder
   b)	eine Angebotsvorsorge gemäß ArbMedVV anzubieten ist.

2. Tätigkeiten, bei denen

   a)	Hygienemaßnahmen oder spezielle Desinfektionsmaßnahmen erforderlich sind,
   b)	die Organisation spezieller Erste-Hilfe-Maßnahmen oder einer postexpositionellen Prophylaxe notwendig ist,
   c)	persönliche Schutzausrüstungen zu tragen ist (z. B. Schutzhandschuhe, Atemschutz) und
   d)	Belastungen der Haut auftreten können, die Maßnahmen zum Hautschutz erforderlich machen.

3.3 Übertragungswege und tätigkeitsbezogene Gefährdungen

3.3.1 Übertragungswege

Je nach Übertragungsweg unterscheidet man

(1) perkutane Kontaktübertragungen durch das Eindringen von Infektionserregern über Haut sowie Schleimhäute:

1. direkte Übertragung: Transmission von Infektionserregern von einem kolonisierten/infizierten Menschen durch direkten Körperkontakt (Berührung) oder durch direkten Kontakt zu infektiösen Körperflüssigkeiten, z. B. Spritzer ins Auge
   oder
2. indirekte Kontakte: Übertragung z. B. durch kontaminierte Gegenstände, häufig über kontaminierte Hände.

(2) aerogene Übertragungen über die Luft durch das Einatmen erregerhaltigen Materials in die Lunge bzw. nach Auftreffen der luftgetragenen Erreger auf die Schleimhäute des oberen Atemtraktes in Form von:

1. Tröpfchen bzw. Bioaerosolpartikeln verschiedener Größen, physiologisch entstanden und freigesetzt z. B. beim Anhusten, Anniesen, Ausatmen
   oder
2. sonstigen Bioaerosolen, z. B. durch Nutzung rotierender Instrumente, in der Hochfrequenz-, Laserchirurgie oder bei Druckluft- bzw. Dampfdruckverfahren.

(3) Verletzungsbedingte Übertragungen durch Eindringen von Infektionserregern in den Körper (parenteral) durch:

1. Stich- und Schnittverletzungen
   oder
2. Bisse und Kratzer von Menschen und Tieren, Insektenstiche.

(4) Orale Übertragung durch Verschlucken, z. B. durch Nahrungsaufnahme bei mangelnder Händehygiene.

3.3.2 Tätigkeitsbezogene Gefährdungen

(1) Bei der Beurteilung tätigkeitsbezogener Gefährdungen sind insbesondere die mit der Tätigkeit verknüpften Expositionsmöglichkeiten in Verbindung mit den spezifischen Übertragungswegen möglicherweise vorhandener Infektionserreger oder anderer Biostoffe zu bewerten. So besteht für Beschäftigte, die Personen mit blutübertragbaren Infektionserkrankungen untersuchen, behandeln oder pflegen, ein erhöhtes Infektionsrisiko bei Tätigkeiten mit Kontakten zu Blut, insbesondere, wenn diese verletzungsbedingt, z. B. durch Nadelstichverletzungen, auftreten können. Dagegen ist eine Gefährdung durch luftübertragene Infektionserreger, z. B. bei Manipulationen in Mund, Nase, Rachenbereich oder Gesicht, von entsprechend infektiösen Patienten gegeben. Bei respiratorischen Infektionserregern kann die Gefährdung allein schon durch räumliche Nähe zu einem potenziellen Ausscheider vorhanden sein.

(2) Gegebenenfalls können auch mehrere Übertragungswege in Betracht kommen. Manche Infektionserreger sind aufgrund ihrer niedrigen Infektionsdosis oder hohen Virulenz sehr leicht übertragbar, z. B. Noroviren.

(3) In der Tabelle 1 sind beispielhaft Vorkommen und Übertragungswege einiger Infektionserreger mit Tätigkeitsbeispielen aufgelistet.

Tabelle 1 Vorkommen und Übertragungswege einiger ausgewählter Infektionserreger mit Tätigkeitsbeispielen (nicht abschließend)

(4) Im Internetauftritt des Robert Koch-Instituts finden sich in der Rubrik "Infektionskrankheiten A–Z" nähere Informationen zu einzelnen Erregern von Infektionskrankheiten sowie in dem erregerspezifischen "RKI-Ratgeber für Ärzte" auch Fachinformationen zu tätigkeitsbezogenen Gefährdungen.

3.4 Zuordnung zu Schutzstufen

3.4.1 Allgemeines

(1) Tätigkeiten in Einrichtungen des Gesundheitsdienstes im Sinne der BioStoffV sind hinsichtlich ihrer Infektionsgefährdung einer Schutzstufe zuzuordnen.

Hierzu zählen Arbeitsstätten, in denen Menschen stationär medizinisch untersucht, behandelt oder gepflegt werden oder ambulant medizinisch untersucht und behandelt werden (siehe § 2 Absatz 14 BioStoffV).

Hinweis: Auch bei Tätigkeiten, die nach BioStoffV keiner Schutzstufe zugeordnet werden müssen, sind angemessene Schutzmaßnahmen festzulegen. Dies ist z. B. bei Tätigkeiten in der ambulanten Pflege der Fall, auf die in Abschnitt 5.1 eingegangen wird. Da die hier durchgeführten Tätigkeiten zum Teil durchaus mit denjenigen mit Schutzstufenzuordnung vergleichbar sind, erfolgen entsprechende Querverweise. Dies gilt analog für ambulante therapeutische Maßnahmen wie z. B. Physiotherapie.

(2) Es werden vier Schutzstufen in Abhängigkeit von der Höhe der tätigkeitsbedingten Infektionsgefährdung unterschieden. Den Schutzstufen sind spezifische Schutzmaßnahmen zugeordnet.

Da bei Tätigkeiten im Gesundheitsdienst häufig keine konkreten Kenntnisse zu vorhandenen Infektionserregern oder anderen Biostoffen vorliegen, ist der mögliche Kontakt zu potenziell infektiösem Material, z. B. Körperflüssigkeiten, ausschlaggebend für die Zuordnung zu einer Schutzstufe.

Ist der Infektions- bzw. Kolonisationsstatus bekannt und liegt eine Infektionskrankheit oder eine Kolonisation des Patienten vor, so bestimmen Risikogruppe und Eigenschaften des Biostoffes, z. B. Infektionsdosis und Übertragungsweg, in Verbindung mit der Tätigkeit das erforderliche Schutzniveau und damit die Zuordnung zur entsprechenden Schutzstufe. Die epidemiologische Situation ist mit einzubeziehen.

(3) Arbeitsbereiche, in denen weitgehend Tätigkeiten der gleichen Schutzstufe stattfinden, können auch insgesamt dieser Schutzstufe zugeordnet werden.

So kann z. B. ein Operationsbereich (OP-Bereich) oder die unreine Seite der Zentralsterilisation insgesamt der Schutzstufe 2 zugeordnet werden, da hier weitgehend Tätigkeiten der Schutzstufe 2 durchgeführt werden.

Dagegen ist es nicht sinnvoll, das Patientenzimmer insgesamt einer bestimmten Schutzstufe zuzuordnen. Patientenzimmer stellen Bereiche dar, in denen neben Tätigkeiten der Schutzstufe 2,

auch Tätigkeiten der Schutzstufe 1,

sowie Tätigkeiten, welche nicht unter die Biostoffverordnung fallen,

stattfinden.

3.4.2 Beschreibung der Schutzstufen

(1) Schutzstufe 1

Tätigkeiten, bei denen wahrscheinlich kein Umgang oder sehr selten ein geringfügiger Kontakt mit potenziell infektiösem Material, wie Körperflüssigkeiten, -ausscheidungen oder -gewebe

und

keine offensichtliche sonstige Ansteckungsgefahr besteht, sind der Schutzstufe 1 zuzuordnen.

Bei diesen Tätigkeiten sind die Mindestschutzmaßnahmen anzuwenden (siehe Abschnitt 4.1).

Beispiele für Tätigkeiten der Schutzstufe 1:

1. Röntgenuntersuchung, Kernspin-Tomographie,
2. Ultraschalluntersuchungen,
3. EKG- und EEG-Untersuchungen,
4. bestimmte therapeutische Maßnahmen z. B. Physiotherapie,
5. bestimmte körperliche Untersuchungen, z. B. Auskultieren eines Patienten ohne Symptome einer Atemwegsinfektion,
6. Reinigung nicht kontaminierter Flächen.

Tätigkeiten in Blutspendediensten können der Schutzstufe 1 zugeordnet werden, wenn nach Charakterisierung der Blutproben auszuschließen ist, dass Biostoffe der Risikogruppe 2 und höher vorliegen können. Dies ist der Fall, wenn es sich um einen klinisch unauffälligen Spender handelt und die Probenmaterialien HIV-, HBV- und HCV-negativ sind. In der Regel ist dann davon auszugehen, dass eine Infektionsgefährdung durch andere Biostoffe zwar nicht auszuschließen, aber dennoch unter Beachtung der allgemeinen Hygienemaßnahmen vernachlässigbar ist.

(2) Schutzstufe 2

Tätigkeiten, bei denen es regelmäßig und nicht nur in geringfügigem Umfang zum Kontakt mit potenziell infektiösem Material, wie Körperflüssigkeiten, -ausscheidungen oder -gewebe kommen kann

oder

eine offensichtliche sonstige Ansteckungsgefahr, etwa durch eine luftübertragene Infektion oder durch Stich- und Schnittverletzungen besteht, sind in der Regel der Schutzstufe 2 zuzuordnen. Bei den Ansteckungsgefahren ist die Möglichkeit einer prä- bzw. asymptomatischen Infektion bei Patienten zu berücksichtigen.

Bei Tätigkeiten mit Körperflüssigkeiten und -ausscheidungen, die bekanntermaßen Infektionserreger der Risikogruppe 3(**) enthalten, ist anhand der Gefährdungsbeurteilung zu prüfen, ob eine Zuordnung der Tätigkeiten zur Schutzstufe 2 möglich oder ob im Einzelfall eine Zuordnung zur Schutzstufe 3 erforderlich ist, z. B. bei Gefahr von Haut- oder Schleimhautkontaminationen durch Spritzer.

Tätigkeiten, die der Schutzstufe 2 zugeordnet werden, sind z. B.:

1. Punktieren, Injizieren, Blutentnehmen,
2. Legen von Gefäßzugängen,
3. Entnehmen von Proben zur Diagnostik,
4. Endoskopieren/Zystoskopieren,
5. Katheterisieren,
6. Operieren,
7. Obduzieren,
8. Nähen und Verbinden von Wunden,
9. Intubieren, Extubieren,
10. Absaugen respiratorischer Sekrete,
11. Körpernahe Pflege, z. B. Wechseln von Windeln und von mit Fäkalien verunreinigter Kleidung, Waschen, Duschen, Baden, Zahn- und Mundpflege, Bewegen und Positionieren inkontinenter Patienten,
12. Umgang mit fremdgefährdenden Menschen bei Gefahr von Biss- und Kratzverletzungen,
13. Zahnärztliche Behandlungen,
14. Annahme und Desinfektion von kontaminierten Werkstücken in Dentallaboratorien,
15. Umgang mit benutzten Instrumenten (Kanülen, Skalpelle),
16. Umgang mit infektiösen bzw. potenziell infektiösen Abfällen, z. B. benutztem Wundverbandsmaterial,
17. Umgang mit benutzter Wäsche von Patienten und Bewohnern (Ausziehen, Abwerfen, Sammeln), die mit Körperflüssigkeiten oder -ausscheidungen behaftet ist,
18. Reinigen und Desinfizieren kontaminierter Flächen und Gegenstände,
19. Arbeiten an kontaminierten Medizinprodukten (inkl. medizinischer Geräte), Hilfsmitteln (z. B. orthopädische Schuhe) und anderen Gegenständen, wenn diese aufgrund mangelnder Zugänglichkeit oder anderer nachvollziehbarer Gründe nicht vor Aufnahme der Tätigkeiten desinfiziert worden sind,
20. Spritzenwechsel in Drogenambulanzen.

(3) Schutzstufe 3

Tätigkeiten sind dann der Schutzstufe 3 zuzuordnen, wenn folgende Kriterien erfüllt sind oder ein entsprechender Verdacht besteht:

Dies gilt auch, wenn ein entsprechender Verdacht besteht.

Dies kann beispielsweise bei einer Lungentuberkulose in Abhängigkeit des Stadiums der Fall sein, wenn eine hohe Ansteckungsgefahr (Bioaerosolbildung bei offener Lungentuberkulose) besteht.

In Ausnahmefällen kann dies auch auf Biostoffe der Risikogruppe 3(**) zutreffen, sofern der Übertragungsweg aufgrund der Tätigkeiten gegeben ist (siehe auch Abschnitt 3.4.2 Absatz 2).