Anlage 1.1

Unternehmensbezogene Anzeige zu Tätigkeiten mit asbesthaltigen Materialien

(gemäß Anhang I Nr. 2.4.2 GefStoffV und Nummer 3.2 TRGS 519)

(Zutreffendes ankreuzen bzw. ergänzen)

 

An die
Arbeitsschutzbehörde 		Absender
(Name, Anschrift, Tel., Fax, e-Mail)

 

1.   Die Anzeige erfolgt für:
Tätigkeit mit geringer Exposition, stationäre Arbeitsstätte, Anschrift der Arbeitstätte
emissionsarme Verfahren (ggf. DGUV-Information 201-012 Nr. )
Tätigkeit geringen Umfangs mit Asbestzement nach Nummer 2.10 (3) sonstige Tätigkeiten:
Instandhaltung nach Nummer 17 TRGS 519
Tätigkeit an asbesthaltigen PSF nach Anlage 9
2. Beschreibung der Tätigkeit:
 
3a. Name und Qualifikation der verantwortlichen Person im Betrieb:
3b. Name und Qualifikation der aufsichtführenden Personen vor Ort:
4. Anzahl der Beschäftigten mit Asbest:
5. Maßnahmen zur Begrenzung der Asbestexposition
 
Gefährdungsbeurteilung mit Arbeitsplan nach Anlage 1.4 TRGS 519 ist beigefügt
Betriebsanweisung ist beigefügt
Ergänzende Angaben zum Arbeitsplan nach Anlage 1.5 TRGS 519 sind beigefügt
6. Verfahren/Ort der Abfallbehandlung
 
Mit Beseitigung wird Entsorgungsfachbetrieb beauftragt
Beseitigung (Deponierung) durch ausführende Firma erfolgt auf folgender für Asbest zugelassener Deponie:
Andere Art der Abfallbeseitigung:
7. Kopien der Anzeige abgegeben an
 
Träger der gesetzlichen Unfallversicherung

am
die betroffenen Beschäftigten/Betriebs- bzw. Personalrat

 

 

 
(Ort, Datum)   (Verantwortlicher Betriebsleiter)