Ein Fragebogen zur Erkennung von möglichen organisatorischen und technischen Unfallursachen nach Nadelstichverletzung (NSV) sollte nachfolgende Punkte enthalten. Individuelle Schuldzuweisungen sind zu vermeiden (siehe auch Abschnitt 4.2.5 Absatz 4 Ziffer 7 sowie Abschnitt 6.2).
Dabei dient dieser Bogen nicht dem innerbetrieblichen Management nach NSV (Durchgangsarzt, Betriebsarzt, Laborkontrollen). Diese Maßnahmen sind in Abschnitt 6.1 genannt.
| Vorgang: | Aktenzeichen o.ä. zur Identifizierung des Unfalls, Unfalldatum | ||
| Verletzte Person: | Erhebung von | ||
| – | Geschlecht | ||
| – | Alter | ||
| – | Berufserfahrung (Jahre) | ||
| – | Betriebszugehörigkeit (Jahre) | ||
| – | erlernter Beruf | ||
| – | zum Unfallzeitpunkt ausgeübte Tätigkeit | ||
| Unfallhergang: | kurze Schilderung des Unfallablaufs | ||
| – | Unfallzeitpunkt | ||
| – | verstrichene Zeit seit Arbeitsbeginn | ||
| – | Verletzungsart | ||
| – | Verletzungsinstrument (genaue Angabe) | ||
| – | Art der Nutzung eines Sicherheitsgerätes | ||
| – | verletztes Körperteil | ||
| – | Wurde PSA getragen? Welche? | ||
| Mögliche Unfallursachen (Mehrfachnennung möglich): | |||
| – | Zeitdruck | ||
| – | Ablenkung durch Umgebungsfaktoren | ||
| – | Störung durch andere Personen | ||
| – | Unerwartete Bewegung des Patienten | ||
| – | Arbeitsumfeld: technische oder organisatorische Mängel, räumliche Beengtheit | ||
| – | Müdigkeit | ||
| – | Überlastung | ||
| – | Mangelnde Schulung/Kenntnis der Anwendung | ||
| – | |||
| Abhilfe kann geschaffen werden durch folgende Maßnahmen: | |||
| – | Technisch: | ||
| – | Organisatorisch: | ||
| – | Persönlich: | ||
| – | Sonstiges: | ||