Anhang II zur TRGS 523

Mitteilung über die beabsichtigte Anwendung von Schädlingsbekämpfungsmitteln in Gemeinschaftseinrichtungen

An die zuständige
örtliche Aufsichtsbehörde 		Absender
Name ________________________
Anschrift
___________________________
cc. Kreisverwaltungsbehörde
cc. Amt für Arbeitsschutz 		___________________________

___________________________
Tel./FAX

Gem. Anhang V Nr. 6.4.2 der Gefahrstoffverordnung teilen wir Ihnen mit, daß wir beauftragt wurden, in der nachfolgend aufgeführten Gemeinschaftseinrichtung eine Schädlingsbekämpfungsmaßnahme durchzuführen.

1. Anschrift der Gemeinschaftseinrichtung:

2. Auftraggeber (wenn von Pkt. 1 abweichend):

3. betroffene Gebäude/-teile, Räume bzw. Flächen:

4. vorgesehener Zeitpunkt bzw. Zeitraum:

5. Zielorganismen:

6. vorgesehenes Mittel:

Handelsname
Wirkstoff (e)
Anwendungs-
konzentration
Einstufung nach der GefStoffV
1.
 
 
 
2.
 
 
 
3.
 
 
 

7. Ausbringungsverfahren:

8. besondere Schutzmaßnahmen (z.B. Entfernen von Lebensmitteln, ggf. Anbringen von Hinweisschildern usw.):

9. vorgesehenes Reinigungsverfahren (einschl. Mittel):



Die personellen und sicherheitstechnischen Voraussetzungen nach TRGS 523 sind gegeben.


Betriebsleiter