| Betrieb: | Abteilung: | Datum: | Unterschrift: | |
| WAS? | WANN? | WOMIT? | WIE? | WER? |
| Kontaminierte Arbeitsmittel | Nach Kontamination | |||
| Arbeits- und Schutzkleidung | Nach Verschmutzung, mindestens wöchentlich | Wäscherei | ||
| Persönliche Schutzausrüstungen (Atemschutzgeräte zur Mehrfachverwendung) | Nach Gebrauch | |||
| Betriebsgebäude Fußböden | Wöchentlich | Präparat: Dosierung: | ||
| Fahrzeugkabinen | Arbeitstäglich | |||
| Sozialräume | Arbeitstäglich | |||
| Dusch- und Toilettenräume | Arbeitstäglich | |||