| Absender: | Empfänger: | ||
| Anz./Art der Verpackung | Bezeichnung des Gutes UN-Nummer, Benennung des Stoffes, Nummer der Gefahrzettel*, Verpackungsgruppe** | Masse (kg)/ Volumen (l) Brutto/Netto | |
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Vermerke: Beförderung nach Ausnahme Nr. ........Beförderung ohne Überschreitung der in ADR/RID Unterabschnitt 1.1.3.6 festgesetzten Freigrenzen Gesamtmenge und berechneter Wert der gefährlichen Güter je Beförderungskategorie nach ADR/RID Absatz 1.1.3.6.3 und 1.1.3.6.4 sowie die Summe der Werte: Beförderungskategorie 1 ......... Beförderungskategorie 2 ......... Beförderungskategorie 3 ......... Summe ......... | |||
| Besondere Vermerke (nach ADR/RID Abschnitt 5.4.1)
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