| Angabe | Dokumentation | Kommentar | ||
| Erledigt | Offen | |||
| 1) | ||||
| Datum | ||||
| Beteiligte Personen | ||||
| 2) | ||||
| Arbeitsbereiche | ||||
| Tätigkeiten mit Gefahrstoffen | ||||
| 3) |
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| 4) | ||||
| Häufigkeit der Tätigkeit | ||||
| Dauer der Exposition | ||||
| Zusätzliche Belastungsfaktoren (z. B. schwere körperliche Arbeit, hohe Temperaturen) |
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| 5) | Schutzmaßnahmen
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| 6) | Zusätzliche Schutzmaßnahmen
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| 7) | Abweichungen von den Empfehlungen der TRGSen und deren Begründung | |||
| 8) | Ermittlungsergebnisse, die belegen, dass
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| 9) | Gefährdungen durch gefährliche explosionsfähige Gemische (Bewertung und Maßnahmen, siehe TRGS 720ff) | |||
| 10) | Ergebnis der Substitutionsprüfung nach TRGS 600 | |||
| 11) | Begründung für den Verzicht auf technisch mögliche Substitution, wenn ergänzende Schutzmaßnahmen nach §§9 und 10 der GefStoffV vorliegen) | |||