BG BAU Berufsgenossenschaft der Bauwirtschaft

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Anhang II zur TRGS 523

Mitteilung über die beabsichtigte Anwendung von Schädlingsbekämpfungsmitteln in Gemeinschaftseinrichtungen

An die zuständige
örtliche Aufsichtsbehörde
Absender
Name ________________________
Anschrift
___________________________
cc. Kreisverwaltungsbehörde
cc. Amt für Arbeitsschutz
___________________________

___________________________
Tel./FAX

Gem. Anhang V Nr. 6.4.2 der Gefahrstoffverordnung teilen wir Ihnen mit, daß wir beauftragt wurden, in der nachfolgend aufgeführten Gemeinschaftseinrichtung eine Schädlingsbekämpfungsmaßnahme durchzuführen.

1. Anschrift der Gemeinschaftseinrichtung:





2. Auftraggeber (wenn von Pkt. 1 abweichend):





3. betroffene Gebäude/-teile, Räume bzw. Flächen:





4. vorgesehener Zeitpunkt bzw. Zeitraum:





5. Zielorganismen:





6. vorgesehenes Mittel:

Handelsname
Wirkstoff (e)
Anwendungs-
konzentration
Einstufung nach der GefStoffV
1.
 
 
 
2.
 
 
 
3.
 
 
 

7. Ausbringungsverfahren:





8. besondere Schutzmaßnahmen (z.B. Entfernen von Lebensmitteln, ggf. Anbringen von Hinweisschildern usw.):





9. vorgesehenes Reinigungsverfahren (einschl. Mittel):



Die personellen und sicherheitstechnischen Voraussetzungen nach TRGS 523 sind gegeben.


Betriebsleiter

 

Webcode: M428-13