BG BAU Berufsgenossenschaft der Bauwirtschaft

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Anhang 1

Muster eines Formulars zur Anzeige von Bauarbeiten in kontaminierten Bereichen (entsprechend Abschnitt 11.2 dieser BG-Regel)


1 Kopie ist jeweils den Subunternehmern auszuhändigen.


Unternehmen/Firma: ______________________________________________________

vollständige Anschrift: _____________________________________________________

Mitglieds-Nr.: ___________________________________________________________

1 Baustelle/Betriebsstätte ______________________________________

Straße, Haus-Nr., Baulos: _____________________________________

PLZ/Ort/Ortsteil/Landkreis: ____________________________________

2 Art der Arbeit ______________________________________________

3 Dabei angewendete Arbeitsverfahren:____________________________

a) _______________________________________________________

b) _______________________________________________________

c) _______________________________________________________

4 Geräte und Baumaschinen, die auf der Baustelle zum Einsatz kommen:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

5 Größte Tiefe unter Gelände   a) bei Baugruben: ___ m  b) bei Gräben: ___ m

6 Tage des Beginns:____________________________________________

7 Voraussichtliche Dauer in Wochen: _______________________________

8 Zahl der hierbei im Durchschnitt eingesetzten Arbeitskräfte: _____________

9 Auftraggeber für die übernommene Arbeit:

Anschrift:____________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

10 Name des Koordinators

Anschrift:

11 An Subunternehmer vergebene Teilarbeiten:

a) ________ an Firma: _____________ zust. Berufsgen.____________


b) ________ an Firma: _____________ zust. Berufsgen. ___________


c) ________ an Firma: _____________ zust. Berufsgen.____________


12 Der Anzeige sind beigefügt: Anlage 1: Auflistung der Gefahrstoffe und biologischen
                 Arbeitsstoffe
Anlage 2: Beschreibung der Baumaßnahme und der                  Arbeitsverfahren
Anlage 3: Sicherheitsmaßnahmen
Anlage 4: Betriebsanweisung

Webcode: M1469-12