BG BAU Berufsgenossenschaft der Bauwirtschaft
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UNFALLANZEIGE

2 Unternehmensnummer des Unfallversicherungsträgers

 

4 Name, Vorname des Versicherten

Tag

Monat

Jahr

5 Geburtsdatum

 

6 Straße, Hausnummer

Postleitzahl

Ort

 

7 Geschlecht

 männlich      weiblich

8 Staatsangehörigkeit

9 Leiharbeitnehmer

 ja      nein

10 Auszubildender

 ja      nein

11 Ist der Versicherte

 Unternehmer

 Ehegatte des Unternehmers

 mit dem Unternehmer verwandt   

 Gesellschafter/Geschäftsführer

 

12 Anspruch auf Entgeltfortzahlung

besteht für |  Wochen

13 Krankenkasse des Versicherten (Name, PLZ, Ort)

14 Tödlicher Unfall?

 ja      nein

15 Unfallzeitpunkt

Tag

Monat

Jahr

Stunde

Minute

16 Unfallort (genaue Orts- und Straßenangabe mit PLZ)

 

17 Ausführliche Schilderung des Unfallhergangs
(Verlauf, Bezeichnung des Betriebsteils, ggf. Beteiligung von Maschinen, Anlagen, Gefahrstoffen)

Die Angaben beruhen auf der Schilderung       des Versicherten      anderer Personen

18 Verletzte Körperteile

19 Art der Verletzung

War diese Person Augenzeuge?    
 ja    nein

20 Wer hat von dem Unfall zuerst Kenntnis genommen? (Name, Anschrift des Zeugen)

 

21 Name und Anschrift des erstbehandelnden Arztes/Krankenhauses

22 Beginn und Ende der Arbeitszeit des Versicherten

 

Stunde

Minute

 

Stunde

Minute

Beginn  

    Ende  

 

23 Zum Unfallzeitpunkt beschäftigt/tätig als

Monat

Jahr

24 Seit wann bei dieser Tätigkeit?

25 In welchem Teil des Unternehmens ist der Versicherte ständig tätig?

26 Hat der Versicherte die Arbeit eingestellt?       nein      sofort

später, am   

Tag

Monat

Stunde

 

 

27 Hat der Versicherte die Arbeit wieder aufgenommen?       nein

Tag

Monat

Jahr

 ja, am 

 

 

28 Datum

Unternehmer/Bevollmächtigter

Betriebsrat (Personalrat)

Telefon-Nr. für Rückfragen (Ansprechpartner)  

 

Webcode: M597-50


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