BG BAU Berufsgenossenschaft der Bauwirtschaft
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2 Unternehmensnummer des Unfallversicherungsträgers

 

4 Name, Vorname des Versicherten

Tag

Monat

Jahr

5 Geburtsdatum

 

6 Straße, Hausnummer

Postleitzahl

Ort

 

7 Geschlecht

 männlich      weiblich

8 Staatsangehörigkeit

9 Leiharbeitnehmer

 ja      nein

10 Auszubildender

 ja      nein

11 Ist der Versicherte

 Unternehmer

 Ehegatte des Unternehmers

 mit dem Unternehmer verwandt   

 Gesellschafter/Geschäftsführer

 

12 Anspruch auf Entgeltfortzahlung

besteht für |  Wochen

13 Krankenkasse des Versicherten (Name, PLZ, Ort)

14 Welche Krankheitserscheinungen liegen vor, die Anhaltspunkte für die Anzeige bilden? Welche Beschwerden äußert der Versicherte? Auf welche gefährdenden Einwirkungen und Stoffe führt er die Beschwerden zurück?

15 Welchen gefährdenden Tätigkeiten hat der Versicherte ausgeübt? Welchen gefährdenden Einwirkungen und Stoffen war er bei der Arbeit ausgesetzt?

16 Wurden arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen durchgeführt? Wenn ja, durch wen und wann?

 

17 Wurden die unter Nummer 15 genannten Gefährdungsfaktoren am Arbeitsplatz des Versicherten überprüft (z. B. Gefährdungsbeurteilung, Messungen), wenn ja mit welchem Ergebnis?

 

 

18 Datum

Unternehmer/Bevollmächtigter

Betriebsrat (Personalrat)

Telefon-Nr. für Rückfragen (Ansprechpartner)  

 

Webcode: M597-51


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