BG BAU Berufsgenossenschaft der Bauwirtschaft

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Objektbezogene Mitteilung zu Tätigkeiten mit asbesthaltigen Gefahrstoffen

(gemäß Anhang I Nr. 2.4.2 GefStoffV und 3.2 TRGS 519 )

(Zutreffendes ankreuzen bzw. ergänzen)

An die
Arbeitsschutzbehörde
  Absender (Name, Anschrift, Tel., Fax, E-Mail)
 
 
 
 
 
 
1. Anschrift der Arbeitsstätte:  
   
   
 
2. Art/Bezeichnung und Menge (kg/m3/m2) des asbesthaltigen Produkts:
 
3. Durchzuführende Tätigkeit
 Abbruch/Entfernen von festgebundenen Asbestprodukten
 Abbruch/Sanierung von schwach gebundenen Asbestprodukten
      Entfernen    Beschichten     Räumliche Trennung
 Instandhaltung (umfangreich)
 Sonstige Tätigkeiten:  
 
4. Name des/der Sachkundigen vor Ort:  
 
5. Anzahl der Beschäftigten mit Asbest:  
 
6. Beginn der Tätigkeit:    Dauer:    Tage    Wochen
 
7. Maßnahmen zur Begrenzung der Asbestexposition
 Gefährdungsbeurteilung/Arbeitsplan nach Anlage 1.4 der TRGS 519 ist beigefügt
 Betriebsanweisung ist beigefügt
 Ergänzende Angaben (bei umfangreichen AS-Arbeiten an schwach gebundenen Produkten nach Nr. 14.1 TRGS 519 ) gemäß Anlage 1.5 der TRGS 519 sind beigefügt
 
8.Verfahren/Ort der Abfallbehandlung
 Mit Beseitigung wird Entsorgungsfachbetrieb beauftragt
 Beseitigung (Deponierung) erfolgt durch ausführende Firma auf folgender für Asbest zugelassener Deponie:
 Andere Art der Abfallbeseitigung:  
 
9. Kopien der Mitteilung abgegeben an
 die Berufsgenossenschaft   am 
 die betroffenen Beschäftigten/Betriebs- bzw. Personalrat
     
     
     
     
 
(Ort, Datum)   (Verantwortlicher Betriebsleiter)

 

Webcode: M169-14


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