Unternehmensbezogene Mitteilung zu Tätigkeiten mit asbesthaltigen Gefahrstoffen
(gemäß Anhang I Nr. 2.4.2 GefStoffV und Nr. 3.2 TRGS 519)
(Zutreffendes ankreuzen bzw. ergänzen)
| An die Arbeitsschutzbehörde |
Absender (Name, Anschrift, Tel., Fax, E-Mail) | |
| 1. Die Mitteilung erfolgt für | ||
| Tätigkeit mit geringer Exposition, | stationäre Arbeitsstätte, Anschrift der Arbeitsstätte | |
| z. B. BGI 664 Nr. | ||
| Tätigkeit geringen Umfangs, schwach gebunden | ||
| Tätigkeit geringen Umfangs, Asbestzement | sonstige Tätigkeiten: | |
| Instandhaltung nach Nr. 16 TRGS 519 | ||
| 2. Beschreibung der Tätigkeit | ||
| 3. Name des/der Sachkundigen: | ||
| 4. Anzahl der Beschäftigten mit Asbest: | ||
| 5. Maßnahmen zur Begrenzung der Asbestexposition | ||
| Gefährdungsbeurteilung mit Arbeitsplan nach Anlage 1.4 der TRGS 519 ist beigefügt | ||
| Betriebsanweisung ist beigefügt | ||
| Ergänzende Angaben zum Arbeitsplan nach Anlage 1.5 der TRGS 519
sind beigefügt (können bei Tätigkeiten nach Nr. 14.1 TRGS 519 bei stationären Anlagen erforderlich sein) |
||
| 6.Verfahren/Ort der Abfallbehandlung | ||
| Mit Beseitigung wird Entsorgungsfachbetrieb beauftragt | ||
| Beseitigung (Deponierung) durch ausführende Firma erfolgt auf folgender für Asbest zugelassener Deponie: | ||
| Andere Art der Abfallbeseitigung: | ||
| 7. Kopien der Mitteilung abgegeben an | ||
| die Berufsgenossenschaft am | ||
| die betroffenen Beschäftigten/Betriebs- bzw. Personalrat | ||
| (Ort, Datum) | (Verantwortlicher Betriebsleiter) | |
Webcode: M169-12
